异议人：A，女，××岁，×族，××省××市人，已退休，现住××市××区××路××号。

异议事项：

裁定终止支付令效力，终结督促程序。

事实与理由：

（应祥述，此略。）

基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××区人民法院发出的（19××）×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。

此致   

××市××区人民法院

异议人：A

××年××月××日

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　　名称：＿＿＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿
　　
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿
　　
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿＿＿　　年龄：...

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