保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳？

苏州律师网 www.szLsw.net

最高人民法院关于保险法司法解释（三）第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。

·医疗损害构成条件有哪些？
医疗损害构成条件有哪些？ (一)存在医患关系患者对其与医疗机构之间存在的医患关系负有举证责任。患者应提供挂号单、交费凭证、病历、出院证等单据证明与医院之间存在医患关系。 (二)医方存在过错医疗行为，包括： 1、违反医疗卫生法律、法规、规章实施诊疗活动; 2、违反相关诊...

·法律规定保外就医有哪些条件？
法律规定保外就医有哪些条件？一、保外就医有哪些条件? 根据《保外就医执行办法》的规定，罪犯保外就医的条件如下： (1)罪犯在服刑期间，有下列情形之一的，可准予保外就医： ①身患严重疾病、短期内有死亡危险的; ②原判无期徒刑和死刑缓期二年执行后减为有期徒刑的罪犯，从执行...

·医疗过错侵权构成要件是哪些
医疗过错侵权构成要件是哪些一、医疗过错侵权构成 1、有错误的医疗行为 2、造成患者损害后果损害后果是指错误的医疗行为给患者造成的不利益事实。根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，不利益事实通常是人身伤害(包括精神损害)和财产损失。结合对侵权行为法理论、《民法通则》、相...

·深圳医疗纠纷仲裁费是多少
深圳医疗纠纷仲裁费是多少？一、案件受理费：争议金额计算公式1千元以下 100元 1千元—5万元 100元+争议金额超过1千元部分的5% 5万元─10万元 2550元+争议金额超过5万元部分的4% 10万元─20万元 4550元+争议金额超过10万元部分的3% 20万元─5...

·保外就医的申请条件是什么
保外就医是保障犯罪生命健康权的重要措施之一。根据司法部、最高人民检察院、公安部关于印发《罪犯保外就医执行办法》的通知，保外就医的申请条件是什么?在满足这些条件的情况下，罪犯又该如何申请保外就医?本文马上为你做详细解答。一、保外就医的申请条件是什么 (一)罪犯在服刑改造期间，...

·医疗纠纷调解流程是怎样的
医疗纠纷调解流程是怎样的？一、医疗纠纷调解流程 1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。 2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者...

·医院过度检查怎么判定
医院过度检查怎么判定一、过度检查的判定标准。判定过度检查的基本准则是：是否对病人的总体的医疗有所帮助。同时，在检查中，在检查方面还要关注：医生的目的是什么，检查有没有对某项疾病产生预防作用，检查是否能为患者的后续治疗减轻痛苦，在病人方面也要考虑病人的经济能力是否允许做一系...

·医疗事故鉴定费标准是多少？
医疗事故鉴定费标准是多少?医疗事故鉴定费标准是首次鉴定(市、地级鉴定)2200元∕例，再次鉴定(省级鉴定)3200元∕例。医疗事故鉴定费用支付标准医疗事故鉴定费用的支付标准由各地根据本地区经济情况制定。医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。设区的市级地方医学会负责组织专家鉴定组...

·怎么延续医疗事故诉讼时效 ?
怎么延续医疗事故诉讼时效 ?一、怎么延续医疗事故诉讼时效 1、向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人...

·医疗事故法律援助是怎样的？
医疗事故法律援助是怎样的？申请法律援助的公民必须具备两个条件，即申请人有充分理由证明为保障自己的合法权益需要法律帮助；确因经济困难无能力或无完全能力支付法律服务费用。只要得到了上述条件就完全可以申请法律援助了。医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及原因认识上产生分歧，患方对医疗机构的...